※1 集計期間:2013年12月20日~2014年1月6日自社アンケート調べ(n=100)

お客様情報

お客様のご住所・ご連絡先や、お支払い方法等を入力してください。

お名前 (必須) 姓: 名:
  例)山田 花子
ふりがな (必須) せい: めい:
  例)やまだ はなこ
郵便番号 (必須) - 例)012-3456
都道府県 (必須)
市区町村 (必須) 例)○○市△△区□町
番地以下 (必須) 例)1-3-5
建物名 例)○○○マンション △△号室
電話番号 (必須) - - (半角数字) 例)03-0000-0000
メールアドレス (必須) (半角英数字) 例)○○○@duo.co.jp
※携帯電話において「ドメイン・メールアドレス指定受信」を設定している方は、デュオからのメール(@duo.jp)を受信できるように設定を変更してください。
メールアドレス(確認) (必須) (半角英数字) 例)○○○@duo.co.jp
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性別 (必須)
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お約束 約7日分のモニターセットをお試しになったあとは、アンケートに必ずご協力ください。